Uroginecologia: prolasso e incontinenza
In questa pagina si possono trovare alcune informazioni sui principali disturbi di ambito uroginecologico, ovvero il prolasso vaginale e l’incontinenza urinaria; queste condizioni, spesso correlate tra di loro, sono molto comuni ma possono causare un importante impatto sulla qualità di vita. Cliccando su ogni sezione sarà possibile approfondire brevemente i diversi aspetti della patologia
Il pavimento pelvico è un insieme di muscoli, fasce e legamenti che formano la base della cavità pelvica; queste strutture quindi sorreggono la vescica e l’uretra (ovvero il condotto che trasporta l’urina all’esterno), sostengono e circondano la vagina e l’utero, e posteriormente mantengono in posizione il retto (ovvero l’ultimo tratto di intestino che si continua con il canale anale). I principali muscoli formano una sorta di “imbuto” che dalle ossa del bacino scende verso il centro del perineo, ovvero lo spazio tra ano e vagina, dove i loro tendini si uniscono. Il pavimento pelvico sostiene gli organi consentendo di mantenerli nella loro posizione corretta e pertanto contribuendo al loro normale funzionamento; al contrario, disturbi a suo carico causeranno problemi della statica (ovvero della posizione, con discesa verso il basso a riposo e soprattutto sotto sforzo) e della funzione degli organi pelvici.
Il prolasso vaginale (o più correttamente prolasso degli organi pelvici, o POP) è una condizione in cui si verifica una discesa di vescica, utero e/o intestino attraverso la vagina, per un inefficace sostegno da parte del pavimento pelvico; l’organo prolassato forma una tumefazione che sporge dentro la vagina e talvolta, nei casi gravi, fino all’esterno di quest’ultima. A seconda di quale parte di vagina è interessata, si possono riconoscere prolassi di diversi compartimenti: anteriore (o cistocele, prolasso della vescica), posteriore (o rettocele, prolasso del retto verso la vagina) e/o centrale (isterocele, ovvero discesa dell’utero, o prolasso della cupola vaginale nelle pazienti in cui l’organo era stato asportato in passato).
Il prolasso può causare disturbi come un senso di peso o ingombro in vagina, fastidio nei rapporti sessuali, sintomi urinari (es. difficoltà a svuotare completamente la vescica, cistiti frequenti, incontinenza urinaria) e/o intestinali (es. senso di “blocco” alla fuoriuscita delle faci), fino a problematiche gravi nei casi di prolasso completo. Tipicamente, la paziente avvertirà come una “pallina” che sporge dalla vagina, con un peggioramento verso la sera dopo tanto tempo in piedi e/o avendo compiuto degli sforzi; questo si può accompagnare a fastidio a urinare (molto spesso con urgenza, e/o con fatica a far uscire l’urina, talvolta con necessità di “spingere” dentro la vagina il prolasso con il dito e con la sensazione che non si svuoti tutta), perdite di urina involontarie ed episodi frequenti di bruciore dovute a infezioni dell’urina che tende a rimanere in vescica.
L’incontinenza urinaria è una condizione in cui si verificano delle fughe di urina involontarie; questo può avvenire in diverse condizioni, di cui le più frequenti sono:
– l’incontinenza urinaria da sforzo (IUS), o da stress: si tratta di un problema in cui si ha una fuoriuscita di urina quando si effettuano degli sforzi fisici, come ad esempio con i colpi di tosse o nello sport, nei casi più gravi anche con la risata, la corsa o la camminata veloce o addirittura per movimenti minimi;
– l’incontinenza da urgenza (UI); in tale condizione, la paziente prova un bisogno fortissimo e impellente a urinare, senza riuscire ad attendere (urgenza); questo può portare la donna ad effettuare numerose minzioni durante il giorno, con uno stimolo forte e improvviso spesso scatenato da eventi specifici (ad esempio entrando in casa, girando le chiavi nella serratura), e talvolta con perdite di urine quando non riesce a raggiungere in tempo una toilette.
Entrambi questi tipi di incontinenza possono essere associati al prolasso vaginale, in particolare quella da sforzo che condivide spesso gli stessi fattori di rischio (vedi dopo). L’urgenza minzionale, invece, può essere presente anche senza prolasso, e la sua frequenza aumenta con l’età; spesso si correla ai disturbi della menopausa, in quanto – esattamente come per la secchezza vaginale – un fattore importante è la carenza di ormoni che si verifica dopo la fine delle mestruazioni.
In alcuni rari casi l’incontinenza può essere un segno di problematiche dello svuotamento vescicale, ad esempio per prolassi molto gravi; in questo caso, la vescica rimae sempre molto piena, e sotto piccoli sforzi poche gocce possono uscire involontariamente.
Il prolasso vaginale è l’incontinenza da sforzo tipicamente sono causati da sforzi prolungati e/o ripetuti che indeboliscono nel tempo i sistemi di sostegno del pavimento pelvico: i parti vaginali, soprattutto se numerosi, difficoltosi e/o con bambini grossi; il sovrappeso e l’obesità; le condizioni come la stitichezza, la tosse cronica o dei lavori pesanti, in cui la paziente deve compiere frequentemente degli sforzi che “spingono” gli organi pelvici in basso. L’età e le menopausa inoltre causano un indebolimento progressivo di queste strutture. Il cedimento del sostegno causa la formazione del prolasso e anche la discesa dell’uretra, ovvero il condotto che porta l’urina all’esterno della vescica, che in tal modo non funziona correttamente e tende quindi a produrre l’incontinenza.
L’urgenza può essere dovuta alla presenza del prolasso, ma anche all’invecchiamento della vescica e alla mancanza di ormoni dovuta alla menopausa: infatti, spesso si associa alla secchezza vaginale e al fastidio nei rapporti. All’urgenza possono contribuire abitudini scorrette (es. essere abituati a tenere l’urina per molto tempo), il fumo e alcuni cibi e bevande (es. cibi molto salati, spezie e condimenti piccanti, caffè).
Un certo grado di prolasso di piccola entità e una lieve incontinenza (es. poche gocce con colpi di tosse forti) sono molto comuni, soprattutto nelle donne in menopausa e/o che hanno partorito. La visita uroginecologica è consigliata quando i fastidi diventano importanti e/o frequenti, per poter inquadrare il problema ed eventualmente iniziare un trattamento e migliorare la qualità di vita.
Inoltre, nelle donne giovani i disturbi urinari (necessità di urinare spesso, fastidio e senso di difficoltà a svuotare la vescica, sensazione di svuotamento incompleto ecc) è importante effettuare una valutazione per escludere che la causa sia una patologia di altro tipo, come l’endometriosi o i miomi; in alcuni casi molto rari potrebbero essere indicati accertamenti per escludere malattie neurologiche.
Durante la visita uroginecologica, il Ginecologo specialista nelle patologie del pavimento pelvico svolge una serie di valutazioni aggiuntive per meglio studiare i muscoli e i legamenti che sorreggono gli organi pelvici e il corretto funzionamento dei sistemi che assicurano la continenza e lo svuotamento della vescica. Nella visita, ad esempio, vengono effettuati:
– misurazioni del grado del prolasso con un bastoncino di legno graduato per avere una misura precisa in centimetri di quanto scendono i diversi organi (sistema POP-Q);
– valutazione di come la paziente riesce a contrarre i muscoli del pavimento pelvico (ad esempio, chiedendo di contrarre e “stringere”, e poi di spingere);
– ecografia per controllare lo svuotamento della vescica e l’eventuale discesa o apertura dell’uretra.
In alcuni casi potrebbero essere richiesti esami aggiuntivi come l’esame urodinamico per studiare meglio il funzionamento della vescica.
L’esame urodinamico invasivo (o prove urodinamiche) è un accertamento che serve a studiare il funzionamento della vescica; tipicamente, viene effettuato per le pazienti che devono subire interventi per riparare il prolasso o l’incontinenza (vedi dopo), per decidere al meglio il tipo di intervento, o in donne con problematiche di incontinenza o svuotamento della vescica in cui i primi trattamenti non hanno avuto effetto.
Per fare l’esame, è necessario effettuare prima un esame delle urine per escludere infezioni.
Il giorno dell’esame, alla paziente viene chiesto di urinare in una particolare sedia collegata a un’apparecchiatura che registra le caratteristiche della minzione; dopodiché, vengono inseriti dei piccoli cateteri morbidi nell’ano e nella vescica, e quest’ultima viene prima riempita con dell’acqua e poi svuotata dalla paziente per valutarne il funzionamento.
Il primo passo per controllare i sintomi del prolasso e dell’incontinenza è evitare le condizioni che ne causano la comparsa e il peggioramento; è quindi importante mantenere un peso corporeo ideale, cercare di urinare ogni 2-3 ore per abituare la vescica a funzionare in modo più corretto, evitare la stitichezza e l’attività fisica intensa, smettere di fumare e correggere la dieta.
Un intervento molto efficace è la riabilitazione del pavimento pelvico, ovvero l’esecuzione regolare di esercizi per rinforzare i muscoli e aiutarli a funzionare in modo adeguato; questo può ridurre la sensazione di ingombro del prolasso e migliorare l’incontinenza urinaria da sforzo.
Nei casi più importanti, è possibile utilizzare dei dispositivi inseriti in vagina per sorreggere l’utero e la vescica e impedirne la discesa (pessari) o effettuare delle operazioni chirurgiche (vedi dopo).
La riabilitazione del pavimento pelvico comprende degli esercizi che vengono eseguiti per rinforzare e migliorare la coordinazione dei muscoli che mantengono in sede l’utero e la vescica e consentono la tenuta e il regolare svuotamento di quest’ultima. La rieducazione migliora il controllo e l’utilizzo dei muscoli, attraverso una prima fase in cui uno specialista (Medico, Infermiera od Ostetrica) insegnano gli esercizi, e poi la paziente li esegue in autonomia a casa. Qualche volta lo specialista potrà usare degli strumenti che registrano su uno schermo la contrazione dei muscoli per aiutare la paziente nell’esercizio (biofeedback).
Controllare i fattori di rischio (es. perdere peso) ed eseguire gli esercizi di riabilitazione sono strategie efficaci in molti casi per l’incontinenza urinaria da sforzo e/o per i prolassi più lievi.
A questa pagina è possibile trovare la descrizione di alcuni comuni esercizi di riabilitazione.
I pessari sono degli strumenti di silicone o gomma che vengono inseriti dentro la vagina per mantenere nella loro sede l’utero e la vescica; essi fanno come da “tappo” per opporsi alla discesa del prolasso, mantenendo gli organi all’interno e riducendo i disturbi.
I modelli più impiegati sono degli anelli che rimangono sempre in vagina; la paziente deve inserire periodicamente degli ovuli e fare delle lavande per evitare infezioni e tagli, e può essere complesso avere rapporti. Alcune donne possono utilizzare invece dei pessari a cubo che possono essere rimossi in autonomia, ad esempio alla sera, e poi riposizionati al mattino, dopo essere state addestrate alla loro gestione.
Anche per l’incontinenza da sforzo esistono dei dispositivi che si possono posizionare in vagina, ad esempio per brevi periodi in cui si prevede di dover effettuare un’attività fisica a rischio di fughe di urina (es. sport o una lunga camminata).
Gli interventi chirurgici per riparare il prolasso vaginale vengono proposti nei casi in cui il prolasso fuoriesce all’esterno della vagina e/o causa importanti sintomi o problematiche funzionali. Le operazioni possibili si suddividono in due diverse categorie:
– interventi vaginali, che prevedono delle procedure in cui si asporta l’utero e/o si danno dei punti passando dalla vagina per riportare all’interno il prolasso, utilizzando i tessuti della paziente che vengono ricuciti e rinforzati;
– interventi laparoscopici, in cui si praticano dei piccoli buchi nella pancia per inserire delle reti di materiale sintetico che vengono attaccate agli organi prolassati per fissarli impedendone la discesa.
Esistono numerosissimi tipi di interventi, con pro e contro per ciascuno, e la scelta tiene in conto diversi fattori (tipologia e grado del prolasso, problematiche della paziente ecc) nonché le preferenze della donna; per l’indicazione e la scelta dell’intervento migliore è necessaria una consulenza uroginecologica per valutare le diverse opzioni.
Anche per l’incontinenza urinaria, la chirurgia viene riservata per i casi più gravi che non hanno risposto ai trattamenti come la riabiitazione. La chirurgia è utile soltanto per le forme da sforzo, ovvero con fughe di urina con sforzi fisici come i colpi di tosse, mentre non serve per le forme da urgenza (vedi sopra) che si tratteranno con dei farmaci.
I principali interventi per l’incontinenza da sforzo consistono nel posizionamento di piccole benderelle di tessuto sintetico che sorreggono l’uretra (sling) o nell’iniezione di sostanze tipo silicone che ne facilitano la chiusura (bulking agents); per la scelta del tipo di intervento soo in genere necessarie le prove urodinamiche, nonché un’accurata consulenza uroginecologica.
Il trattamento con i farmaci è utile per l’urgenza minzionale, ovvero per i casi in cui la vescica presenta un’iperattività con sintomi come stimolo frequente e irrefrenabile a urinare; al contrario, non è in genere utile per l’incontinenza da sforzo, dove serviranno la riabilitazione ed eventalmente la chirurgia.
I farmaci utilizzati tendono a mettere a riposo la vescica, riducendo il numero di volte in cui la paziente urina durante il giorno, aiutando a controllare lo stimolo ed evitando le perdite involontarie; tra quelli più impiegati abbiamo gli antimuscarinici e i beta3-agonisti.
Il trattamento ormonale, in genere per via vaginale, può essere molto utile nelle pazienti in cui il disturbo è correlato alla menopausa; oltre a ridurre la secchezza vaginale, gli ovuli e i gel a base di ormoni estrogeni possono anche ridurre il numero di cistiti e migliorare l’urgenza e l’incontinenza.
Nella mia attività mi occupo frequentemente di effettuare visite uroginecologiche per valutare e trattare i disturbi del pavimento pelvico, come il prolasso e l’incontinenza urinaria; nei casi più complessi svolgo esami urodinamici e valutazioni per la chirurgia, con particolare interesse per gli interventi vaginali.
Durante la mia formazione e il mio lavoro presso l’Ospedale Mauriziano, ho avuto l’opportunità di collaborare con i miei colleghi a ricerche scientifiche volte a migliorare la gestione delle patologie del pavimento pelvico; in particolare, i nostri lavori si focalizzano sia sulle strategie chirurgiche, analizzando i risultati di tecniche per migliorare i risultati della riparazione del prolasso vescicale e l’identificazione delle abitudini di minzione a rischio di peggiori esiti, sia sui trattamenti medici con nuovi farmaci, come il prasterone o l’ospemifene, per trattare i disturbi della menopausa e contemporaneamente le problematiche urinarie.
Il nostro lavoro ci ha consentito di guadagnare un prestigioso riconoscimento, ovvero la nomina a centro di riferimento per il training medico specialistico in questo ambito, come riconosciuto dall’EUGA, la società europea di uroginecologia; in questi percorsi di perfezionamento svolgo ruolo di tutor per i medici che desiderano approfondire tali argomenti.
Il mio obiettivo è offrire un approccio diagnostico e terapeutico basato sulle più recenti evidenze scientifiche, per accompagnare le mie pazienti nel percorso di gestione di questi disturbi. In particolare, il mio interesse è quello di offrire la possibilità di impiegare tutte le strategie possibili per il miglioramento della qualità di vita tra cui anche la chirurgia, con attenzione non solo all’intervento, ma anche a fornire tutte le informazioni per una scelta consapevole e a seguire la paziente anche successivamente in tutto il suo percorso.
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