L’ecografia ginecologica e le cisti ovariche
In questa pagina si possono trovare alcune informazioni sull’ecografia ginecologica e sulle sue applicazioni, in particolare per la diagnosi e la gestione delle cisti ovariche e delle altre masse annessiali; cliccando su ogni sezione sarà possibile approfondire brevemente i diversi aspetti
L’ecografia ginecologica è un esame che sfrutta gli ultrasuoni per visualizzare la pelvi femminile, e in particolare per studiare l’utero e le ovaie; gli ultrasuoni vengono prodotti e valutati da una sonda, che normalmente viene inserita dentro la vagina, da cui il termine di ecografia transvaginale. Nelle pazienti che non hanno mai avuto rapporti o che hanno problemi all’inserimento della sonda in vagina, l’esame può essere effettuato anche per via transaddominale, ovvero appoggiando uno strumento diverso esternamente sul basso ventre; tuttavia, l’esame è spesso meno preciso, per cui alle volte, per vedere meglio, la sonda vaginale può essere inserita in accordo con la paziente attraverso l’ano (ecografia transrettale).
Durante l’ecografia vengono valutati gli organi genitali interni, in particolare:
– l’utero, di cui si guarda la parete (miometrio) per valutare la presenza di masse come i miomi o fibromi, e soprattutto lo strato interno (endometrio), di cui si misura lo spessore: l’endometrio è il tessuto che ogni mese durante il ciclo mestruale cresce, cambiando progressivamente aspetto, per poi sfaldarsi con il sanguinamento del flusso; in menopausa al contrario, non essendoci più le mestruazioni, deve essere sottile, mentre il riscontro di ispessimenti può indicare la presenza di polipi o altre lesioni;
– le ovaie, di cui si guarda l’aspetto generale e la presenza di eventuali cisti o masse (vedi dopo); l’ovaio normalmente presenta durante l’età fertile delle piccole cisti (follicoli), mentre in menopausa ha un aspetto completamente omogeneo;
– l’eventuale presenza di versamento, ovvero di liquido libero dentro la pelvi o l’addome;
– lo scivolamento degli organi gli uni sugli altri (sliding), per escludere sospette aderenze (ovvero dei punti in cui sono attaccati per effetto di precedenti infiammazioni).
L’ecografia non è utile invece ad esaminare il basso tratto genitale (la vagina e il collo dell’utero), per cui servono invece la visita con lo speculum o eventualmente altri accertamenti come il Pap test o il tampone vaginale.
L’ecografia ginecologica è indicata tutte le volte che si riscontrano dei sintomi a possibile partenza da problematiche dell’utero o delle ovaie, ad esempio:
– cicli mestruali con flussi abbondanti e/o perdite di sangue anomale tra un ciclo e l’altro;
– dolori pelvici in particolare se correlati al ciclo mestruale o ai rapporti sessuali;
– riscontro di sospette masse o altre lesioni durante la visita ginecologica.
L’ecografia di secondo livello è un esame ecografico approfondito in cui si effettuano delle valutazioni aggiuntive rispetto a un’ecografia standard che ha posto un sospetto di patologia ginecologica; in genere la paziente ha già eseguito un altro esame che ha richiesto un approfondimento, per cui si invia ad un operatore esperto.
Alcuni esempi di indicazioni all’ecografia di II livello possono essere:
– riscontro di masse o cisti ovariche (vedi dopo), per le quali si richiede una valutazione per capire con maggior precisione di quale tipo di formazione si tratta (benigna o maligna, e di quale tipologia); in questo caso, il medico utilizzerà metodiche aggiuntive come ad esempio lo studio della vascolarizzazione con il Doppler, l’applicazione di formule per stimare il rischio di malignità, la valutazione soggettiva in base al confronto con altri casi di Letteratura ecc;
– sospetta endometriosi pelvica, per cui l’ecografia indaga la regione circostante all’utero per verificare la presenza di lesioni, ad esempio nella regione posteriore verso l’intestino;
– diagnosi o sospetto di tumori maligni dell’utero, per valutare la loro estensione.
Le masse annessiali sono formazioni che crescono a partire dai tessuti delle ovaie o delle tube; nella maggior parte dei casi formano delle cisti, ovvero delle sacche con una parete e un contenuto liquido, ma talvolta possono essere presentare in tutto o in parte un aspetto solido (ovvero del tessuto vero e proprio). Le cisti e le masse ovariche possono corrispondere a delle formazioni benigne o maligne, a seconda delle loro caratteristiche; gli esami strumentali come l’ecografia consentono di stimare con una certa probabilità la loro natura, ma l’unica indagine che fornisce un risultato certo è l’esame istologico, ovvero l’analisi della cisti dopo che è stata rimossa chirurgicamente.
Le cisti ovariche in base alle loro dimensioni possono dare dei fastidi come dolori e senso di ingombro al basso ventre, in particolare quando sono più grandi di 5-6 cm; cisti molto grandi possono essere palpate come dei rigonfiamenti sull’addome, o schiacciare organi adiacenti come ad esempio la vescica determinando disturbi a urinare. Talvolta, la cisti può rompersi liberando nell’addome il suo contenuto, o fare “attorcigliare” i vasi sanguigni che arrivano all’ovaio bloccando l’afflusso di sangue (torsione); in entrambi i casi, questo si manifesterà con un dolore fortissimo e improvviso al basso ventre.
La valutazione di una cisti ovarica comprende una visita ginecologica per valutarne dimensioni, mobilità ed eventuale presenza di dolore, e soprattutto l’ecografia transvaginale per studiarne le caratteristiche (la forma, l’aspetto del contenuto, la presenza di parti solide ecc). In alcuni casi, per avere maggiori informazioni, possono essere associati degli esami del sangue (marcatori, vedi dopo) il cui valore, combinato con le caratteristiche ecografiche, consente una stima del loro rischio. Nei casi più complessi, il medico potrebbe richiedere indagini ulteriori come la risonanza magnetica della pelvi.
I marcatori sierici sono delle sostanze prodotte da tessuti dell’ovaio e di altri organi, il cui livello può essere misurato con un esame del sangue; il valore ottenuto può essere correlato ad altre informazioni, in particolar modo derivanti dall’ecografia, per valutare le carattestiche di una cisti.
Il marcatore più comunemente dosato a questo scopo è il Ca125 (antigene carboidratico 125), a cui se ne possono aggiungere altri in base al sospetto ecografico. Non tutte le masse dell’ovaio fanno aumentare i marcatori, ma un valore alto può al contrario insospettire e portare ad altri accertamenti; al contrario, diverse condizioni (es. infiammazione dell’intestino) possono determinare un leggero aumento del marcatore, quindi un valore poco alterato può essere comunque compatibile con una benignità della formazione.
Le masse e le cisti ovariche, quando sono asintomatiche (ovvero non danno disturbi) e non presentano caratteristiche sospette (es. ecografie preoccupanti o marcatori sierici molto alti) possono essere gestite con dei controlli, ad esempio ripetendo l’ecografia a 3 mesi, poi a 6 mesi e poi una volta all’anno; questo monitoraggio serve a verificare che il loro aspetto non cambi e/o che non crescano così tanto da determinare disturbi.
In caso di cisti di grosse dimensioni e/o che causano sintomi, o con aspetti preoccupanti, è invece necessaria l’asportazione chirurgica.
Le cisti ovariche possono essere rimosse asportando soltanto la formazione (exeresi) e lasciando, se possibile, una parte di ovaio sano; questo intervento viene riservato in genere per le donne giovani per mantenere del tessuto funzionante e migliorare quindi la fertilità riducendo nel contempo il rischio che la menopausa venga anticipata. Talvolta, per masse molto grandi, può diventare necessario asportare l’intero ovaio, normalmente insieme con la tuba (annessiectomia). Nelle pazienti in menopausa, al contrario, l’approccio standard prevede di rimuovere direttamente gli annessi (tube e ovaie) da entrambi i lati (annessiectomia bilaterale).
Questi interventi vengono generalmente fatti in laparoscopia, ovvero con una tecnica mini-invasiva in cui si inserisce una telecamera attraverso un’incisione nell’ombelico, si gonfia la pancia con del gas e poi si introducono degli strumenti attraverso piccole incisioni sulla parte bassa dell’addome, visualizzando gli organi interni sullo schermo. Questo approccio è in genere preferibile perché le piccole dimensioni dei tagli consentono una ripresa rapida e meno dolore, ma talvolta si rende necessario effettuare un’incisione più ampia o laparotomia, specialmente per cisti molto grandi.
Nella mia attività mi occupo frequentemente di effettuare ecografie ginecologiche, sia per quanto riguarda gli esami standard che per i casi più complessi che richiedono una valutazione di secondo livello; tra le diverse patologie, le cisti ovariche e le altre masse annessiali sono certamente una delle più frequenti. Il mio approfondimento di questo ambito mi ha portato a conseguire la certificazione dello IOTA (International Ovarian Tumor Analysis), un’importante organizzazione internazionale di ricercatori che si occupa della valutazione ecografica e della gestione dei tumori ovarici, dei cui membri certificati faccio parte.
Allo studio delle formazioni dell’ovaio con l’ecografia associo abitualmente anche una valutazione dei possibili trattamenti, in particolare per discutere un eventuale intervento chirurgico; nella mia pratica eseguo frequentemente interventi per l’asportazione delle cisti ovariche, se possibile mediante tecniche laparoscopiche mini-invasive.
Durante la mia formazione e il mio lavoro presso l’Ospedale Mauriziano, ho avuto l’opportunità di collaborare con i miei colleghi a ricerche scientifiche volte a migliorare la gestione di questa patologia; in particolare, nei nostri lavori abbiamo valutato la concordanza tra gli ecografisti nell’applicare le regole suggerite dalla Letteratura scientifica e come migliorarla sfruttando il supporto di sistemi informatici come l’intelligenza artificiale. Negli ultimi anni, con il mio gruppo di colleghi collaboro con dei ricercatori associati al Politecnico di Torino per lo sviluppo di modelli informatici dedicati allo studio delle masse annessiali per il riconoscimento precoce dei tumori dell’ovaio.
Il mio obiettivo è offrire un approccio diagnostico e terapeutico basato sulle più recenti evidenze scientifiche, per accompagnare le mie pazienti nel percorso di gestione di queste condizioni. In particolare, il mio interesse è quello di offrire la valutazione più approfondita possibile per decidere insieme che tipo di approccio utilizzare; nei casi in cui l’intervento chirurgico risulta indicato, potremo decidere insieme quale procedura effettuare, possibilmente in modo mini-invasivo, con attenzione non solo all’operazione, ma anche a fornire tutte le informazioni per una scelta consapevole e a seguire la paziente anche successivamente in tutto il suo percorso.
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