I miomi uterini
In questa pagina si possono trovare alcune informazioni su caratteristiche, diagnosi e trattamento dei miomi uterini, una patologia molto comune ma talvolta responsabile di importanti sintomi come sanguinamenti abbondanti o altri disturbi. Cliccando su ogni sezione sarà possibile approfondire brevemente i diversi aspetti della patologia
I miomi uterini, o fibromi, sono delle formazioni benigne che originano dalla parete muscolare dell’utero, il miometrio. Essi si formano durante la vita fertile della donna, e crescono per effetto degli ormoni prodotti dalle ovaie, fino al momento della menopausa; successivamente, tendono a ridursi progressivamente di dimensioni.
I miomi sono molto comuni (fino al 70% delle donne intorno ai 50 anni), e spesso vengono riscontrati per caso senza dare sintomi; in alcuni casi, tuttavia, in base a caratteristiche come posizione e dimensioni, possono determinare dei disturbi per donna.
In base alla loro sede, possiamo riconoscere miomi che sporgono verso l’interno dell’utero (sottomucosi), che tipicamente causeranno sanguinamenti mestruali più abbondanti, e talvolta problemi per la ricerca di una gravidanza; quelli interamente collocati nelle parete dell’utero (intramurali) o sporgenti verso l’esterno come delle bozzature dell’organo (sottosierosi) tipicamente potranno causare disturbi da ingombro.
L’utero con i miomi può presentare un sanguinamento anomalo con flussi mestruali abbondanti, talvolta con una riduzione dei livelli di emoglobina e ferro nel sangue (anemia), e/o dolorosi; inoltre, a causa dell’aumento di dimensioni dell’utero, i fibromi possono causare disturbi da ingombro come senso di peso al basso ventre, sensazione di dover andare spesso in bagno a urinare per la compressione sulla vescica, fastidi nei rapporti sessuali o vero e proprio dolore. In alcuni casi, l’utero con i miomi può essere talmente ingrossato da poter essere palpato manualmente come una massa dura nella parte bassa dell’addome
In caso di flussi mestruali molto abbondanti e/o dolorosi, o per sintomi come senso di peso al basso ventre, dolori persistenti o nei rapporti, è bene pertanto eseguire una valutazione ginecologica per escludere questa o altre problematiche.
I miomi che deformano la cavità interna dell’utero, come quelli che sporgono dalla parete verso l’interno (sottomucosi) possono ridurre la fertilità e aumentare leggermente il rischio di aborto, anche se di piccole dimensioni; questo accade in quanto l’embrione deve impiantarsi all’interno dell’utero e, se la cavità ha una forma irregolare per la presenza di lesioni come miomi o polipi, questo può avvenire con maggiore difficoltà. Per questo motivo, nelle donne che potrebbero ricercare una gravidanza in genere viene consigliato di rimuoverli con una procedura di isteroscopia (vedi dopo).
I miomi sulla parete o verso l’esterno dell’utero, invece, danno problemi principalmente quando sono così grandi da alterare la forma dell’utero, per cui è meno frequente che debbano essere rimossi a questo scopo, a meno di casi particolari (es. fibromi molto grossi o pazienti che devono sottoporsi a una fecondazione in vitro).
Durante la gravidanza, i miomi possono crescere e talvolta dare problematiche come un maggior rischio di sanguinamento dopo il parto e un lieve aumento della possibilità di parto prematuro e posizionamento anomalo del feto dentro l’utero, ma in genere questo accade solo per miomi numerosi e/o di grosse dimensioni. È bene sapere che anche l’intervento per rimuovere i miomi può talvolta dare un aumento di rischi, in particolare per l’effetto delle contrazioni sulle cicatrici nella parete dell’utero durante il travaglio, che potrebbe richiedere un parto con taglio cesareo.
No, i miomi non possono trasformarsi in tumori maligni; è vero tuttavia che alcune formazioni dell’utero che vengono scambiate per fibromi in realtà non lo sono, ma fin dall’inizio sono lesioni maligne (sarcomi). Questo evento è molto raro, e negli studi scientifici è stato visto che si verifica in circa un caso ogni 1000 pazienti operate. In genere, questi casi presentano caratteristiche sospette come la presenza di sanguinamenti abbondanti, la comparsa in età avanzata e delle caratteristiche anomale all’ecografia; un mioma con un aspetto normale in ecografia, seguito nel tempo, quasi certamente è invece una formazione benigna.
La diagnosi e la valutazione dei miomi uterini vengono effettuati con un’ecografia ginecologica, se possibile transvaginale e talvolta, per uteri molto grandi, per via addominale. L’ecografia serve per verificare la presenza dei miomi, la loro posizione rispetto alla parete dell’utero (sottomucosi, intramurali o sottosierosi, vedi sopra) e il loro aspetto; le informazioni raccolte, insieme a quelle della visita ginecologica, consentono di decidere sulla gestione. Per miomi senza alcun disturbo, si possono fare soltanto dei controlli con l’esame ecografico; in caso di sintomi, la posizione e le dimensioni dei fibromi aiuteranno il Ginecologo a proporre i trattamenti più efficaci.
Anche se l’ecografia non consente di avere una certezza sulla natura dei miomi, quando questi hanno caratteristiche tipiche saranno quasi certamente delle formazioni benigne; qualche volta il Ginecologo potrebbe trovare durante l’esame degli aspetti “atipici”, ovvero diversi dalla normalità, che potrebbero segnalare invece un rischio che non si tratti veramente di fibromi (vedi sopra) e quindi richiedere, in aggiunta all’ecografia, una risonanza magnetica della pelvi o talvolta suggerire l’intervento chirurgico per rimuoverli ed analizzarli.
I miomi sottomucosi, ovvero che sporgono dentro l’utero, possono essere valutati tramite un esame invasivo detto isteroscopia, in cui uno strumento simile a una cannuccia metallica, contenente una piccola telecamera, viene inserito dalla vagina fin dentro l’utero per poter guardare direttamente la cavità interna, confermare la presenza dei miomi e, se sono sufficientemente piccoli, rimuoverli direttamente nello stesso esame.
In molti casi, il trattamento per i miomi uterini non serve; essendo molto comuni, se non danno disturbi e non hanno particolari caratteristiche ecografiche possono essere semplicemente monitorati con un’ecografia di controllo, di solito una volta all’anno.
In caso di disturbi, il primo approccio è sempre il trattamento con i farmaci; in alcuni casi, soprattutto quando la terapia farmacologica non funziona a dovere, può risultare indicato un intervento chirurgico, che tuttavia è di solito riservato solo alle situazioni più gravi.
In alcune circostanze si può anche valutare una procedura radiologica interventistica, in particolare l’iniezione di sostanze nei vasi che portano il sangue all’utero, che causano la “morte” del mioma (embolizzazione).
I disturbi causati dai miomi possono essere trattati con dei farmaci utilizzati al bisogno per controllare i sintomi, ad esempio degli antinfiammatori per il dolore del ciclo mestruale o degli antiemorragici come l’acido tranexamico per ridurre il flusso.
Per avere un controllo più prolungato sui sintomi, è possibile assumere dei contraccettivi combinati estroprogestinici, ovvero la comune pillola anticoncezionale, o talvolta delle mini-pillole contenenti soltanto una delle due sostanze, il progestinico, prese tutti i giorni senza pause; questo trattamento consente di ridurre o eliminae completamente i sanguinamenti e i dolori da ciclo, ma di solito non causerà una riduzione delle dimensioni dei fibromi.
Nei casi più gravi, come sanguinamenti che resistono alla pillola o per uteri molto grandi, è possibile assumere delle sostanze che bloccano completamente l’attività dell’ovaio e il ciclo mestruale, di fatto causando una menopausa anticipata; questi farmaci, detti analoghi del GnRH, possono eliminare del tutto i sanguinamenti e ridurre le dimensioni dell’utero, con un’elevata efficacia. Per evitare gli inconvenienti della menopausa anticipata, come le vampate di calore, possono essere somministrati talvolta con delle piccole quantità di ormoni in aggiunta al farmaco. In caso di necessità, la valutazione per poter eventualmente dare queste terapie può essere fatta soltanto durante una visita ospedaliera.
Tutti i farmaci possono ovviamente avere dei piccoli effetti collaterali, ma in genere i benefici sono molto superiori ai rischi e certamente il trattamento è molto più sicuro di un intervento chirurgico.
Nelle pazienti di età fertile che vogliono conservare l’utero, i miomi possono essere rimossi selettivamente mantenendo il resto dell’organo (miomectomia); in questi casi, la superficie dell’utero viene tagliata, il fibroma asportato e la sede dell’intervento ricucita. Talvolta, per uteri molto grandi e/o in pazienti di età vicina alla menopausa che non vogliono più avere gravidanze, si decide invece di asportare l’intero utero (isterectomia).
Questi interventi possono essere effettuati, preferibilmente, con una laparoscopia, ovvero una tecnica poco invasiva in cui si effettuano soltanto dei piccoli tagli sull’addome, si gonfia la pancia con dell’aria e si opera attraverso dei piccoli strumenti con l’ausilio di una telecamera inserita da un taglietto sull’ombelico; questa tecnica consente una rapida ripresa e un minor dolore. Talvolta è invece necessario effettuare una laparotomia, ovvero un vero e proprio taglio ampio sulla parte bassa dell’addome, quando i miomi per le loro dimensioni non consentono l’approccio meno invasivo. Sebbene questi interventi vengano eseguiti molto frequentemente, possono tuttavia associarsi anche a inconvenienti come ad esempio importanti sanguinamenti, e pertanto devono essere eseguiti solo quando davvero necessari
Nel caso di piccoli miomi sottomucosi, ovvero sporgenti dentro l’utero, possono essere rimossi con una procedura mini-invasiva di isteroscopia, in cui si inseriscono dalla vagina fin dentro l’utero una telecamera per osservare la cavità interna e degli strumenti per asportare i miomi.
Nella mia attività mi occupo frequentemente di effettuare ecografie e visite per valutare e trattare i miomi uterini; in particolare, eseguo abitualmente ecografie ginecologiche per studiarne posizione, dimensioni e caratteristiche, e spesso visito pazienti con le quali discuto i diversi trattamenti possibili.
Durante la mia formazione e il mio lavoro presso l’Ospedale Mauriziano, ho avuto l’opportunità di collaborare con i miei colleghi a ricerche scientifiche volte a migliorare la gestione di questa patologia; in particolare, nei nostri lavori abbiamo approfondito l’utilizzo dell’ecografia per riconoscere precocemente i rari casi di formazioni miometriali non benigne differenziandole dai comuni fibromi, e stiamo attualmente lavorando su ricerche per studiare l’impiego dei nuovi farmaci recentemente approvati per il trattamento (antagonisti del GnRH).
Il mio obiettivo è offrire un approccio diagnostico e terapeutico basato sulle più recenti evidenze scientifiche, per accompagnare le mie pazienti nel percorso di gestione di questi disturbi. In particolare, il mio interesse è quello di offrire la possibilità di impiegare tutti i farmaci utilizzabili per evitare la chirurgia quando possibile; nei casi in cui l’intervento chirurgico risulta indicato, potremo decidere insieme quale procedura effettuare, possibilmente in modo mini-invasivo, con attenzione non solo all’intervento, ma anche a fornire tutte le informazioni per una scelta consapevole e a seguire la paziente anche successivamente in tutto il suo percorso.
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